La chirurgie cardiaque étant une des pôles d’excellence de l’Hôpital Les Franciscaines, l’équipe des anesthésistes s’est spécialisé dans l’anesthésie cardiaque. Les anesthésistes-réanimateurs se tiennent à se former en continu pour rester au point des dernières développements dans la domaine.

La chirurgie cardiaque est une chirurgie lourde et délicate qui pose des implications importants sur le patient et ses proches. Ici vous trouverez quelques informations sur le parcours péri-opératoire.
cardiac anesth

1. Avant l'intervention

Le premier contact avec l'anesthésiste de la clinique se fait à distance de l’hospitalisation.
Au cours de ce premier entretien, l’anesthésiste évalue les risques opératoires et informe le patient du déroulement de l’anesthésie, de l’intervention et des suites opératoires. La liste de tous les médicaments est examinée, ainsi que la carte du groupe sanguin et d’allergie si elles existent. Une mise au point préopératoire complète est réalisée, comprenant un interrogatoire (anamnèse), un examen physique, un électrocardiogramme, une prise de sang, un examen d’urines, des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR - examen non douloureux permettant d’évaluer l'intégrité de l'appareil respiratoire) et un doppler des vaisseaux du cou (examen indolore qui permet d’apprécier les vaisseaux qui amènent le sang vers le cerveau). D’autres examens peuvent être demandés par l’anesthésiste ou le chirurgien, en fonction du type de maladie cardiaque (par exemple : échographie qui permet d’évaluer la façon dont le cœur se contracte et dont les valves fonctionnent) et de la présence d’autres maladies non cardiaques. Un examen dentaire est demandé s’il est prévu d'opérer une des valves du coeur de façon à exclure une infection qui risque, par la suite, d'endommager la réparation ou le remplacement réalisé.

Tous ces examens ont pour but d’évaluer le plus précisément possible l'état de santé, d’améliorer ou de changer le traitement en vue de l’intervention. En particulier, l’existence d’une affection pulmonaire constitue un risque opératoire à contrôler. Une préparation de kinésithérapie respiratoire intensive est entreprise, dès le jour de l'admission, qui se prolongera tout au cours du séjour. Si les médecins le jugent nécessaire, des médicaments par inhalation (aérosols) sont prescrits pour améliorer la respiration et diminuer le risque de complications respiratoires. Des séances de relaxation (sophrologie) sont proposées en fonction du désir du patient.

L’entretien avec l’anesthésiste permet également d’élaborer une stratégie d’épargne sanguine afin de diminuer le recours à la transfusion de sang de banque. Les différentes techniques envisagées sont expliquées avec précision. La stratégie transfusionnelle, basée sur une collaboration entre les différentes équipes médicales (anesthésistes, chirurgiens, réanimateurs) permet d'éviter de transfuser trois quarts des patients opérés en chirurgie cardiaque.

La visite préopératoire est également l’occasion d'informer le patient sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Durant tout le séjour, l’équipe médicale se tient à la disposition du patient pour répondre à ses questions et à celles de sa famille.

Lorsque la consultation d'anesthésie s'impose, elle permet de prévoir les examens nécessaires, de prescrire de la kinésithérapie respiratoire avant l'hospitalisation et d’apporter une correction à certains problèmes médicaux (par exemple : correction d’une anémie, équilibration d'un diabète...). Le but, dans ce cas, est d'arriver à la chirurgie dans les meilleures conditions possibles et éventuellement de raccourcir le séjour préopératoire.

2. L'intervention

Après avoir reçu un calmant dans sa chambre, l'opéré est conduit en salle d’opération où l'attendent les différents membres du staff (anesthésiste, infirmière de salle d’opération, perfusionniste, instrumentiste, etc.). Il est installé le plus confortablement possible sur la table d’opération et équipé d’un appareillage de surveillance. Un cathéter veineux est introduit au niveau du bras, pour permettre l’administration des médicaments d'anesthésie, et un autre cathéter artériel est positionné au niveau du bras pour permettre une surveillance continue de la tension artérielle. Cette procédure se passe le plus souvent dans une ambiance détendue. L’anesthésie est progressivement induite. La technique d’anesthésie repose sur l’administration de médicaments qui assurent une amnésie, une analgésie et une relaxation des muscles pendant toute l’intervention. La respiration artificielle est assurée par un appareillage adéquat au travers d'une sonde placée dans les voies respiratoires. D’autres cathéters sont mis en place pour une surveillance plus précise du débit et des pressions au niveau du coeur. En fonction des résultats biologiques préopératoires, un prélèvement sanguin est réalisé de façon à permettre l'épargne du sang pendant l'intervention et, éventuellement, un médicament sera injecté pour diminuer les saignements. Une fois tout cet appareillage installé, on procède à l’intervention.

Une fois l'opération terminée et les pansements faits, l'opéré est conduit, toujours endormi, aux soins intensifs où il est confié aux médecins-réanimateurs après transmission de tous les éléments du dossier et description du déroulement de l’intervention.

ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE

Pourquoi vous propose-t-on une échographie transœsophagienne ?
eto
Cet examen, spécialisé, explore le cœur, valves et cavités à l’aide d’un capteur ultrasonore, similaire
au sonar utilisé par les navigateurs. Cependant, ce capteur ultrasonore, de très petite
taille, est placé sur un endoscope (habituellement utilisé pour visualiser votre œsophage ou votre estomac). Il s’agit en fait d’une seule voie dsiponible en période périopératoire pour obtenir des images du cœur puisque l’œsophage (dans lequel la sonde est introduite) est accolé au cœur.
Les ultrasons émis sont réfléchis par les structures cardiaques et analysés par l’appareil échographique, qui restitue des images des structures cardiaques en mouvement.
L’échographie transœsophagienne permet l’étude du cœur et de l’aorte, et surtout des petites structures cardiaques.
L’échographie transœsophagienne comporte-t-elle des risques ?
Des incidents bénins sont possibles tels que troubles digestifs, palpitations… Les
complications graves sont extrêmement rares (perforation digestive 0,02 à 0,03 %, en
général chez les patients ayant des maladies de l’œsophage ; décès dans moins de
0,01 % des cas).
Quels bénéfices peut-on attendre de l’échographie transœsophagienne ?
ETO2
Les renseignements obtenus vont permettre de confirmer ou d’éliminer un diagnostic
qui était suspecté (infection de valve, caillot, problème à l’aorte…), d’évaluer la sévérité
d’une atteinte des valves (valve «d’origine» ou prothèse), de guider certaines décisions
d’interventions en période périopératoire.


3. Le post-opératoire

En réanimation, le patient est maintenu endormi pendant quelques heures de façon à permettre à son organisme de stabiliser sa température, sa tension artérielle et son rythme cardiaque. Cette période permet également aux réanimateurs de s’assurer qu’il n’y a pas de saignement anormal par les drains mis en place en fin d'intervention.

Une fois que l'état du patient est jugé stable, la médication qui assure le sommeil, et qui est injectée en continu, est arrêtée (en général 2-6 heures après l'arrivée aux soins intensifs). Le traitement antidouleur est commencé durant ce réveil pour éviter l'apparition des douleurs au réveil de l'anesthésie. Le patient reprendra spontanément sa respiration lorsqu'il aura récupéré un état de consience suffisant. Lorsque celle-ci est jugée adéquate, le tube placé dans les voies respiratoires est enlevé. La kiné respiratoire est reprise de façon intensive le plus tôt possible après le réveil.

Idéalement, l'opéré regagne sa chambre dans le service de chirurgie cardiaque un ou deux jours après l’opération. La douleur est maîtrisée grâce à un choix d’antalgiques adaptés à chacun. Plusieurs fois par jour, la douleur est évaluée à l’aide d’une réglette, en permettant d’adapter le traitement. Le patient sera revu par son anesthésiste au cours de son séjour, dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire.

Un dossier complet comportant les informations importantes est établi pour chaque patient. Ce dossier, archivé dans le service, permet un contrôle de qualité permanent de la prise en charge anesthésique.



Quels sont les risques spécifiques de l’anesthésie/réanimation en chirurgie cardiaque ?

En chirurgie cardiaque les risques principaux sont les suivants :

- Hémorragiques : En raison de la nature même de la chirurgie cardiaque qui touche le système vasculaire et de la circulation extracorporelle qui induit des troubles de la coagulation, un saignement modéré est habituel. Cependant une hémorragie massive per-opératoire est susceptible de mettre en jeu le pronostique vital immédiat. Un saignement post-opératoire trop abondant peut nécessiter des transfusions sanguines et/ou une réintervention chirurgicale. Dans certains cas, et dans les jours qui suivent l’intervention, il peut y avoir une accumulation de liquide autour du cœur (épanchement) pouvant éventuellement entraîner son dysfonctionnement (tamponnade). Il peut être alors nécessaire de ré-intervenir pour évacuer ce liquide et/ou contrôler éventuellement l’origine du saignement.

- Troubles du rythme et de la conduction : Ils sont traités par des médicaments ou par l’entraînement du cœur à l’aide d’électrodes temporaires externes mises en place systématiquement au cours de l’intervention. Dans certains cas, il faudra mettre en place secondairement un pace-maker interne définitif (« pile »).

- Neurologique : Quelque soit la cause, des troubles neurologiques comme un accident vasculaire cérébral (A.V.C) peuvent apparaître, pendant, au décours immédiat ou à distance de la chirurgie. Ils peuvent être responsable de séquelles temporaires ou définitives :
- des fonctions intellectuelles, de la parole, de troubles de la vue voire d’une cécité,
- de la perte de la mobilité et/ou de la sensibilité d’un ou plusieurs membres (parésie, paralysie, hémiplégie, paraplégie).
Ces complications sont rares mais potentiellement graves.

- Circulatoire : Des troubles de la circulation sanguine au niveau du cœur sont possibles (infarctus, défaillance cardiaque, bas débit) pouvant aller jusqu’au décès. Une altération des fonctions du rein peut nécessiter des séances de rein artificiel (dialyse) de façon temporaire ou définitive. Les nécroses du tube digestif sont des complications exceptionnelles mais très graves pouvant conduire à une chirurgie digestive d’ablation partielle. Des perturbations de la circulation de membres sont possibles (ischémie aiguë ou sub-aiguë) et obligent parfois à des soins chirurgicaux spécifiques.

- Respiratoire : Une défaillance respiratoire peut survenir et sera traitée par une ventilation artificielle parfois prolongée.

- Infectieux : Une infection est toujours possible malgré les précautions rigoureuses d’asepsie dans la mesure où la circulation extra-corporelle diminue les défenses de l’organisme contre l’infection y compris vis à vis de vos propres microbes. Ces infections peuvent être :
- localisées au site opératoire, superficiellement (abcès) ou profondément (médiastinite)
- mais peuvent aussi se généraliser (septicémie) ou gagner un organe (poumons, voies urinaires, vésicule biliaire ...).
Ces problèmes infectieux demandent des traitements antibiotiques souvent longs voire même des interventions chirurgicales.

Toutes ces complications sont susceptibles de prolonger votre hospitalisation, en particulier en unité de réanimation.

Certes comme nous venons de vous le décrire, des complications peuvent survenir voire même être à l’origine de séquelles ou d’un décès mais cette chirurgie ne vous est proposée que parce que vos médecins (cardiologues, chirurgiens) pensent que les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus. Dans la très grande majorité des cas, votre chirurgie se déroulera sans difficulté.